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原创 小毛球 医药地理 2021-11-29 19:45

    11月26日，国家医保局发布了《关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号)（以下简称“48号文”）。明确了从2022年到2024年，要全面完成DRG/DIP付费方式改革任务。

    这意味着未来三年，DRG/DIP将从试点变为主流，各级医疗机构的诊疗、用药、医保报销乃至医院运行管理方式都将发生重大改变。

1集采+DRG/DIP，重新定义市场准入

    DRG(DiagnosisRelatedGroups)是根据病人年龄、性别、住院天数、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素，将病人分入诊断相关组，其中资源耗用相近的在同一“分组”，同一分组实行统一支付。

    DIP（BigData Diagnosis-InterventionPacket，DIP）则是以历史数据为基础，依据现实匹配关系对每个病例的“疾病诊断+治疗方式”进行穷举与聚类，将稳定的住院病种进行组合，根据各病种费用均值、技术难度等与某基准病种比例关系确定相应病种点数，并结合点数单价及各医疗机构开展的总点数计算支付。

    通过预付费、医院结余留用、合理超支分担，DRG/DIP支付方式改革从源头上改变了医疗机构成本控制逻辑，极大地压缩了过度诊疗的空间。这样的付费方式施行后，医保基金不超支，对医疗机构和医保患者管理更精准；医院在诊疗行为上更规范，医疗支出得到合理补偿，医疗技术得到充分发展；患者在享受高质量医疗服务的同时，减轻了疾病带来的经济负担。

    “48号文“提到，”要建立与国家医保谈判药品‘双通道’管理、药品医用耗材集中带量采购等政策措施的协同推进机制，形成正向叠加效应。“集采，是通过量价挂钩、以价换量的方式定下药品的准入资格和支付标准；DRG/DIP，是通过调控和优化诊疗、用药结构，影响药品的全流程准入、价格、使用、支付。未来医保控费，临床上“可用可不用“的药品，一定会被踢出医院。可以说，国家通过集采和DRG/DIP的方式，重新定义了医保基金的入口和出口。

2覆盖90%以上病种，创新药是否会被冲击？

    “48号文“指出，“到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作，先期启动试点地区不断巩固改革成果；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。”

    未来三年，DRG/DIP将覆盖所有地区、住院病房、90%以上病种......对于药企而言，DRG/DIP付费模式下的竞争格局变得很是微妙，原先是同类产品之间的竞争，现在变成了与整个诊疗环节间的资源“抢夺战“。DRG/DIP的宏观逻辑是考虑卫生经济学最优性价比，在中位数偏低的费用，以经济杠杆驱动规范临床诊疗的行为，用最合理的成本让更多的人能够看得起病。在这样的大背景下，医院必须主动在采购药品和耗材时降低成本，而在诊疗过程中，也要求医生合理用药，不过多检查和治疗，因为不必要的药品和治疗所造成的成本将不再由患者买单，而是由医疗机构自行承担。

    医院的一举一动，都会对药企的研发和营销产生极大影响——原有的模式和医院的诉求南辕北辙。随着医院对药品质量诉求的逐渐提高，“非治疗性药品”需求量将降低，“治疗性药品”需求会上涨，组合用药、创新药、高质量仿制药，以及经过临床验证疗效可靠的中成药都将在医院赢得发展空间。在同等效用下，价格低廉的产品会更加受医院欢迎。进口药、低质的仿制药都将面临市场挑战，高质量的国产创新药和仿制药会成为医院用药的主力军；创新疗法和细胞疗法则没有多大影响，只因这两者从前也很少被纳入医保范围。

    除了通过加速进入临床治疗指南，以及加速一致性评价外，新药研发要将重心向”治疗性药品“转移、更多地去关注成本和疗效领域的数据、以及关注从单个产品销售向一组产品组合销售的转变。此外，对于需要复诊和续方的患者，由于他们需要寻求继续干预的渠道，药企可提前通过第三方医药零售渠道的布局来赢得更多院外治疗的市场渗透。

    所以，即便是90%的冲击，依旧有着90%的挑战和机遇。

3复杂技术，完成未来合理用药“顶层布局”

    早在2016年10月，国务院印发的《“健康中国2030”规划纲要》就明确提出在医保支付方面“积极推进按病种付费、按人头付费，积极探索按疾病诊断相关分组付费(DRGs)、按服务绩效付费，形成总额预算管理下的复合式付费方式。”DRG/DIP是整个“十四五”全民医疗保障规划里的核心内容，也是一种最复杂的技术体系。

    “48号文“要求统筹地区启动DRG/DIP付费改革工作后，按三年安排实现符合条件的开展住院服务的医疗机构全面覆盖，每年进度应分别不低于40%、30%、30%，2024年启动地区须于两年内完成。“正是基于DRG/DIP高含金量的复杂技术，医保机构和医疗机构两方，在管理机制方法上，还需探索才能掌握精髓。这其中就包括对医院病案质量和信息化管理带来的建设挑战，要突破现有的病案管理系统，支撑病种组数、病种编码、病历医嘱术语、出院诊断码、操作码、病案首要页、费用成本信息等大数据技术。其次，对于医院成本核算和管控能力的提高也有要求，倘若医院成本核算不健全、费用和成本信息不完全、不准确，就会增加医院运营成本的风险。

    一旦这样的复杂技术铺设完成，就等于完成了未来合理用药的顶层设计。药品临床综合评价是以人民健康为中心，以药品临床价值为导向，利用真实世界数据和药品供应保障各环节信息开展的药品实际应用综合分析。它探索的是建立并逐步完善基于政策协同、信息共享，满足多主体参与、多维度分析需求的国家药品临床综合评价机制，为完善国家药物政策、保障临床基本用药供应与合理使用提供循证证据和专业性卫生技术评估支撑。也就是说，今后的药品临床综合评价会成为其进入DRG/DIP体系的关键，为每一个药品打造完整证据链将成为制药企业的重要使命。

总结

    1978~2006年，我国卫生总费用在28年时间里增长到1万亿元；然而，增长第二个一万亿仅用了4年时间，增长第三个一万亿却不到3年。医保支付制度可以发挥经济杠杆作用，促进医疗资源向农村和基层流动，促进分级诊疗的实现，提高医疗资源利用效率。在全民医保基本实现的当下，医保支付方式的改革对实现从“病有所医”迈向“病有良医”具有推进作用。

    DRG/DIP叠加集采后并行，从短时间来看，这会给医药行业的发展带来一定阻碍，进口药、创新药、仿制药、辅助用药都将面临不同程度的冲击。但从长远计议，挑战与机遇并存，国产替代进口，“良币“驱逐”劣币“，这不也正是我国制药行业良性发展的最好时代么？！